......................., dn............. 20… r. 

....................................

imię, nazwisko / firma

....................................

adres konsumenta

 Trogon Spółka z o.o.

 ul. J.J.Rostafińskich 4

 02-593 Warszawa

                               Oświadczenie o odstąpieniu od umowy

                                 zawartej na odległość

Oświadczam, że zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. 2012., poz. 1225 j.t.)  odstępuję

od umowy............................................................................................................................. nr. .................

zawartej dnia.......................................... w....................................................................................................

Proszę o zwrot kwoty......................zł (słownie: ..............................................................................................)

przekazem pocztowym na adres.......................................................................................................................

lub na konto nr...............................................................................................................................................

Zwracam, towar ………………….............................................................................................................................

otrzymany dnia ..............................................................................................................................................

...........................

podpis konsumenta

Wg wzoru ze strony www.rzetelnyregulamin.pl